カウンセリング同意書

初回カウンセリング当日、下記と同様の同意書にご同意いただいた上で、カウンセリングを実施いたします。

初回カウンセリング時に、直接ご説明させていただきます。

同意いただく内容につきまして

  1. 個人情報保護
  2. カウンセリング

個人情報保護に関する同意

1. 個人情報の収集目的

収集する個人情報は、以下の目的で使用します

  • カウンセリングの提供および関連する業務の実施
  • 必要に応じたご連絡
  • サービス向上のための統計的な分析(匿名化したデータを使用します)

2. 収集する個人情報の種類

カウンセリングにおいて収集する個人情報は、以下の通りです

  • 氏名
  • 連絡先(メールアドレス、電話番号等)
  • 性別、年齢、職業等
  • カウンセリングに関連する情報

3. 個人情報の取扱い

収集した個人情報は、以下の方針に基づき取り扱います

  • カウンセリングの目的以外には使用しません。
  • 本人の保護者・家族を含む第三者に提供することはありません。

4. 個人情報の取扱いの例外

以下の場合は個人情報を第三者に提供することがあります

  • 通院先の主治医、本人に関わる対人援助職で、治療上、情報の共有が必要とされる場合
  • カウンセリングサービスの質向上のため、個人が特定できない形で専門家から助言を受ける場合
  • 法令に基づく情報開示が求められた場合・本人およびその周囲の方の心身の安全が脅かされる可能性が高いと判断される場合

5. 個人情報の管理

お預かりした個人情報は適切に管理し、不正アクセス、漏洩、改ざん等を防ぐために必要な措置を講じます。

6.同意の撤回

ご同意はいつでも撤回することができます。同意を撤回された場合、それまでに収集した個人情報についても、法令に基づき適切に対応いたします。

カウンセリングに関する同意

カウンセリングの予約に関して

カウンセリングは全て予約制となっております。遅れて来られた場合も、延長は出来かねます。

カウンセリングの頻度について

カウンセリングの頻度は週に1回〜月に1回程度の間でご本人とカウンセラーが相談の上で決めさせていただきます。

守秘義務について

「個人情報保護に関する同意」の「3.個人情報の取扱い」および「4.個人情報の取扱いの例外」に準じます。

カウンセリング内容の録音等について

カウンセリングの内容を撮影・録音・録画したり、記録した内容をSNS等に掲載するなどの行為は原則お断りしております。

カウンセリングルームの設備の破損について

カウンセリングルームの設備、機材等を故意または過失により破損させた場合は、修繕・交換に必要な費用を請求させていただきます。

カウンセリングの効果について

カウンセリングにより、トラウマによるストレス症状の緩和やレジリエンシー(心の回復力)の向上など、多くの効果が期待されます。一方、カウンセリングの効果には個人差があり、完全な症状の消失を確約できるものではありません。また、不眠や不快な記憶、身体感覚など、予期せぬ副作用が生じる場合もあります。ご了承の上でお申し込みをお願いいたします。カウンセリング中に少しでも不快に感じた場合は、担当カウンセラーにお伝えください。また、カウンセリングは医療行為ではないこともご承知おきください。

キャンセルポリシーについて

  • ご予約の6日前までのキャンセル:キャンセル料は発生しません
  • ご予約の6日前のキャンセル:料金の30%のキャンセル料をいただきます。
  • ご予約の5日前〜1日前までのキャンセル:料金の50%のキャンセル料をいただきます。
  • ご予約当日もしくは無断でのキャンセル:料金の100%のキャンセル料をいただきます。

※カウンセラー都合によるキャンセルは料金をいただきません。また、次回予約時に半額の料金とさせていただきます。

タイトルとURLをコピーしました